CASO CLINICO UNQUINDÍO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL 

ESCRITO POR: Manuel Hincapié Aranzazu

Alumno de Medicina, Universidad del Quindío, 2010

La Hipertensión arterial es una enfermedad poligénica y multifactorial en la que influyen los genes  como la herencia, los estilos de vida como la alimentación, la actividad física, el tabaquismo  y el ambiente.

La paciente Zoraida Aranzazu presenta un cuadro de hipertensión arterial crónica desde hace varios meses, el cual en ocasiones se asocia frecuentemente a cefaleas severas. La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad que no presenta síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado el paso de sangre a través de ellas; esto se conoce con el nombre de arterosclerosis. El tratamiento recibido por la paciente es metoprolol de 50 mg, medicamento que pertenece al grupo de los bloqueadores betas y se utiliza para tratar la presión arterial alta, de esta forma se tiene contralada la presión arterial de la paciente en niveles estables, asimilando el medicamento de manera adecuada, sin ninguna contraindicación.

Zoraida tiene 49 años de edad, quien vive en el municipio de Armenia, Quindío. Presenta un cuadro clínico de 3 meses de evolución, consistente en elevación de la presión de forma súbita, concomitante con cefalea en el área de hemisferio derecho. Ella se encuentra en buenas condiciones generales, está alerta y responde a estímulos del ambiente, actualmente convive en su hogar con su familia, sus dos hijos, vive en un barrio de estrato 3 al sur de la ciudad, no realiza ningún tipo de actividad física por lo que este factor puede incrementar el riego a sufrir enfermedad cardiovascular, es una paciente que se dedica a las labores del hogar en su mayor tiempo.

Quien por primera vez experimentó y publicó, en 1733, sus investigaciones al respecto, fue un clérigo y fisiólogo inglés, Stephen Hales (1677-1761), quien canalizó la arteria de una yegua con un tubo de vidrio y observó cómo la columna de sangre ascendía con cada latido del corazón. Este científico, al idear su piesímetro (del griego piesis presión y metron, medida), en que utilizaba un tubo de vidrio insertado en una arteria, logró comprobar la presión de la sangre por la altura a que subía por dicho tubo. En tanto que Korotkoff estudió y describió los sonidos que se escuchan durante la auscultación de la tensión arterial producidas por la distensión súbita de las arterias cuyas paredes, en virtud del brazalete neumático colocado a su alrededor, han estado previamente relajadas; son los ruidos de Korotkoff, vibraciones de baja frecuencia que se originan en la sangre y en las paredes de los vasos.

La hipertensión esencial o primaria es aquella en la que el médico es incapaz de identificar una causa. Este es el tipo más común de hipertensión y ocurre hasta en el 95 % de los pacientes con la presión arterial alta. Cuando no se reconoce un origen identificable de hipertensión, casi siempre es el resultado de interacciones complejas entre varios factores ambientales y genéticos. Por otro lado, la hipertensión secundaria tiene causas reconocibles. Por ejemplo, la hipertensión puede ser secundaria a una cirrosis o una enfermedad renal o inclusive, ciertos medicamentos pueden elevar en forma temporal a la presión arterial, como en el caso de la cortisona, la prednisona y la indometacina, como expresa Solórzano (2010): “Se considera que el 10 % de los casos de hipertensión arterial esencial están causados por el abuso del alcohol”. El consumo excesivo de café causa un aumento temporal en la presión arterial, pero también incrementa la excreción de calcio, lo cual puede afectar a la presión; el tabaquismo hace que los fumadores tengan 10 puntos más altos hipertensión que los no fumadores.

El uso adecuado de los medicamentos antihipertensivos es fundamental para garantizar el cumplimiento de las metas de presión arterial y la adherencia de los pacientes al tratamiento de la hipertensión, elementos necesarios para cumplir con el objetivo fundamental de disminuir el riesgo absoluto cardiovascular de los pacientes. Actualmente el objetivo principal de estos medicamentos, como expresa Toro (2005) es: “abolir la enfermedad cerebrovascular hemorrágica, la falla cardiaca, la retinopatía hipertensiva y la nefroesclerosis por hipertensión”. Hoy es claro que para lograr estos objetivos, es necesario cumplir a cualquier precio unas metas de cifras tensionales, cada vez menores y más estrictas. Mientras más rápido se logren estas metas, mas pronto se evidencia el beneficio de la intervención. 

Las enfermedades cardiovasculares entrañan un problema adicional  de un desarrollo relativamente lento que las hace pasar desapercibidas en muchos pacientes expuestos a condiciones de riesgo tales como la hipertensión. Se ha propuesto que hay variables psicológicas que influyen en tales procesos a los largo del tiempo, el comportamiento del paciente es un componente clave en su bienestar por el efecto de aspectos cognitivos, instrumentales y emocionales sobre el funcionamiento del organismo, como expresa Riveros y colaboradores (2005): “Cogniciones tales como creencias, pensamientos, convicciones, etc., que pueden modular tanto la conducta instrumental como la afectiva”. Por ejemplo, en el caso de la hipertensión estas creencias sobre lo que pasaría si se siguen o no las indicaciones del médico,  son inadecuadas debido al carácter  asintomático del padecimiento, suele haber una deficiente percepción de riesgo por la ausencia de consecuencias notorias inmediatas si se suspende el tratamiento.

En la diálisis peritoneal aprovechamos una membrana que rodea los órganos internos del abdomen llamada peritoneo, ésta membrana tiene facultades dialíticas con las cuales mediante un catéter que se inserta mediante cirugía (y anestesia local) se infunde una cantidad de un líquido preparado que viene en bolsas. La experiencia acumulada y el progreso en las técnicas dialíticas han permitido que la diálisis peritoneal se convierta en una opción de terapia de reemplazo renal crónico comparable con la hemodiálisis, determinando la incidencia de HTA en los pacientes sometidos a dicho procedimiento, como expresa Olivares y colaboradores (2005): “la mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular e hipertensión en estos pacientes, sugiere que el inadecuado manejo del estado hídrico contribuye al mal pronóstico y pobre supervivencia de la técnica de diálisis peritoneal”. Es por esto que los hallazgos encontrados en este estudio evidencian mayor prevalencia de HTA e hipertrofia ventricular izquierda en los pacientes en diálisis peritoneal comparados con aquellos en hemodiálisis.

Un estudio realizado en España en el año 2006, para la Sociedad Española de Hipertensión,  que incluyó más de 32.000 pacientes atendidos en consultas de atención primaria o de cardiología, entre los pacientes con cardiopatía, la HTA estaba presente en un porcentaje muy alto de casos, en el 71% de los pacientes con insuficiencia cardíaca, en el 66% de los pacientes con cardiopatía isquémica y en el 66% de los casos de fibrilación auricular.  En este estudio se destaca el caso de una mujer de 68 años de edad con HTA de 20 años de evolución, desde el diagnóstico seguía tratamiento de forma discontinua con medidas higiénico-dietéticas y calcio antagonista (nifedipino) sin lograr control de sus cifras tensionales. Enviada a la Unidad de Hipertensión arterial por mal control tensional en la consulta de Atención Primaria (168/93 mmHg). En los últimos 3 meses presenta disnea a esfuerzos moderados, edemas en miembros inferiores; fatiga y astenia marcadas.

En un estudio realizado por la Doctora Paola Andrea da Luz en el año 2010 y reseñado en la revista de postgrado de la Séptima Cátedra de Medicina, encontramos una paciente que cursa 34 semanas de gestación presentó signos y síntomas compatibles con Preeclampsia severa, por lo que se decide internarla y tratarla, al 6to día de internación y como la paciente no respondía al tratamiento médico se le realiza una operación cesárea obteniéndose un recién nacido vivo, presentó buena evolución. La hipertensión arterial es una enfermedad frecuente durante el embarazo, en la clasificación cuando es inducida por el embarazo con el agregado de proteinuria y edema generalizado, la llamamos Preeclampsia, en la hipertensión  crónica agravada por el embarazo, puede existir también una Preeclampsia sobreimpuesta, y ambos casos pueden evolucionar a la eclampsia, que puede ser convulsiva o comatosa. Es importante que todas las mujeres embarazadas cumplan con los controles prenatales, los que permitirán diagnosticar y tratar la enfermedad y de esta manera evitar posibles complicaciones.

En un estudio realizado por  el Servicio de Urología. Complejo Hospitalario de Zamora, en el año 2005,  se presenta un caso de hipertensión arterial asociada a estenosis congénita unilateral de la unión pieloureteral. Paciente varón de 19 años, fumador de medio paquete diario como único antecedente personal destacable, y asintomático desde un punto de vista urológico, que es remitido a nuestras consultas externas desde el Servicio de Nefrología tras evidenciarse ecográficamente hidronefrosis derecha grado III- IV/ IV en el contexto de estudio de HTA (media= 160/ 95 mm Hg) descubierta en revisión rutinaria seis meses antes, siendo controlada inicialmente con enalapril. La exploración física no evidenció hallazgos significativos. Los resultados de las determinaciones analíticas básicas se situaron dentro de la normalidad, así como los niveles de cortisol plasmático y de metanefrinas urinarias. La realización de urografía intravenosa (UIV) permitió apreciar una hidronefrosis derecha severa con retraso significativo en la eliminación de contraste; la pielografía retrógrada derecha puso de manifiesto una morfología sugestiva de estenosis de la unión pieloureteral; el renograma isotópico con DMSA determinó una función relativa del 33 y 67 % para el riñón derecho e izquierdo, respectivamente.

En los países subdesarrollados (grafica No.1), estamos empezando la epidemia de enfermedades cardiovasculares y no se tienen los recursos, ni somos lo suficientemente conscientes de la problemática que estamos viviendo. Los médicos que ejerzan en países en desarrollo van a tener que atender muchos más casos de hipertensos que los que ejerzan en países desarrollados que han tomado mas medidas, allí el impacto es un poco menor. En el año 2000, 2 de cada 3 hipertensos provenía de países en desarrollo, en el año 2025, 3 de cada 4 hipertensos van a estar en países en desarrollo. Por sexo se estima que para el año 2025 en hombre va a haber una prevalencia del 9% y en mujeres del 13%.

                                      Gráfica No.1 Distribución población hipertensa

El enfoque epidemiológico para el análisis de este problema de salud, debe ir acompañado de adecuadas intervenciones para producir resultados que ya se están haciendo patentes en diversas regiones, así mismo estas deben ser evaluadas en cuanto a su eficacia y efectividad.  Se ha demostrado una eficacia de la prevención superior al 50% en el proyecto de Karelia del Norte, en Finlandia, donde en un período de 20 años (1972-1992) la incidencia de las cardiopatías disminuyó 55% en los hombres y 68% en las mujeres. Es de suma importancia precisar que el 80% de la disminución en los hombres y el 72% de la disminución en las mujeres fue atribuible a la reducción de la prevalencia de sólo tres factores de riesgo: Hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo. 

En el mundo se estima que 691 millones de personas son hipertensos. De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias del corazón y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica. La hipertensión arterial está presente en la mayoría de ellas, es por esto que vemos Guatemala no está exenta de esta situación ya que al analizar las tasas crudas de mortalidad apreciamos que son bastante elevadas en comparación con las tasas de otras enfermedades no transmisibles, la áreas mas afectadas en el país son, El Progreso (18.60 x 100 000 HB), Ciudad Guatemala (16.75 x 100 000 HB) y Zacapa (13.67 x 100 000 HB). (Tabla 1). Tenemos conocimiento que en estas áreas de salud funciona mejor la notificación ya que el mayor porcentaje de las defunciones es notificada por un medico como se muestra más adelante en el mapa.

TABLA 1
TASAS DE MORTALIDAD POR HTA POR AREA DE SALUD. GUATEMALA 2004

                                                                    Fuente: Sigsa 2

Creo que la situación actual de la paciente es de buen pronóstico debido a que el tratamiento sugerido para su enfermedad ha tenido efectos favorables que mejoran y mantienen controlados los niveles de presión arterial. Es de vital importancia que la paciente para reducir el riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular cambie algunos de sus hábitos de vida, como el sedentarismo. Realizando ejercicio, consumiendo una dieta balanceada y asistir a control periódicamente con su médico son prácticas que le ayudarían a Zoraida a reducir y mantener en niveles bajos la probabilidad de sufrir de alguna patología a nivel coronario. En términos generales la paciente goza de buena salud tanto física como mental, a la hipertensión arterial crónica que le fue diagnosticada pero la cual mantiene controlada.

Como conclusión puedo decir que la prioridad en el manejo del paciente con HTA es lograr las metas de cifras tensionales como requisito fundamental para reducir la morbimortalidad cardiovascular. El uso adecuado de las drogas antihipertensivas logra alcanzar dichas metas con un menor número de fármacos, menos efectos adversos y en pacientes con enfermedades concomitantes, con una reducción del riesgo absoluto superior a la que se obtendría con  solo disminuir la presión arterial.

BIBLIOGRAFÍA

·         Olivares, Orlando et al (2005). Diálisis peritoneal correlación entre volumen, transporte peritoneal e hipertensión arterial. EN: Repertorio de Medicina y Cirugía. Vol. 14, No. 1, p 5-10.

·         Riveros et al (2005). Manejo psicológico de la hipertensión esencial. EN: Revista latinoamericana de psicología. Vol. 37, No. 3, p 493-507.

·         Toro, Juan Manuel (2005). Control de la hipertensión arterial con medicamentos: actualización 2005. EN: Iatreia Revista médica Universidad de Antioquia. Vol. 18, No. 1, p 49-55.

WEBGRAFÍA

·         http://www.sabetodo.com/contenidos/EEVZpupAZEjjfYQLXy.php.  Extraído  el 03 de noviembre de 2010.

·         http://www.seh-lelha.org/caso060222.htm. Extraído el 02 de noviembre de 2010.

·         Serpa, Fernando. (2010). Datos históricos sobre la hipertensión arterial. EN: http://www.medilegis.com/bancoconocimiento/T/Tribuna101MyH_p39-42/Medicinayhumanidades01.htm, extraído el 10 de noviembre de 2010.

·         Solórzano, Héctor. (2010). La hipertensión portal y la influencia de la nutrición. EN: http://hector.solorzano.com.mx/articulos/hipertension.html, extraído el 02 de noviembre de 2010.